症状

基本的には無症状で、健康診断でたんぱく尿や血尿などの検尿異常を指摘されて発覚することがほとんどです。

無症状だからと言って医療機関を受診するのを控えるのではなく、速やかにご相談ください。

また、以下のような症状が現れ、持続する場合は、速やかにご相談ください。

• 尿の泡立ち（たんぱく尿が多くなると出現することがあります）
• 肉眼的血尿（茶色、ピンク色、または赤色に見えることがあります。上気道炎や扁桃炎にかかった後に出現することがあります）
• 血圧上昇
• 足、足首、すねのむくみ（浮腫）

診断

尿検査でたんぱく尿や血尿の有無を確認し、腎機能を評価するため血液検査で血清クレアチニン（Cr）値と推定糸球体濾過量（eGFR: estimated glomerular filtration rate）を測定します。それ以外にも、慢性糸球体腎炎の病型を確定するため、血液検査で免疫学的検査を行います。また、腎臓の形態を調べるため、腎臓超音波検査を行います。以上の検査にて慢性糸球体腎炎の可能性が高く、積極的な治療が考慮される場合には、腎生検を行います。

治療

腎生検で慢性糸球体腎炎の診断となり、活動性の高い病変がある場合には、ステロイド治療（経口ステロイド療法またはステロイドパルス療法 [高用量のステロイドを点滴で投与します] ）を検討します。腎生検で慢性糸球体腎炎の診断となっても、慢性病変が主体の場合には、以下の保存的治療を行います。腎生検のリスクが高い、患者さんの同意が得られない、といった理由で腎生検を施行しない場合にも、同様に以下の保存的治療を行います。

• 生活習慣の改善：体重の維持、定期的な運動、禁煙、節酒
• 食事療法：減塩（1日6 gが目安）、たんぱく質の過剰摂取を控える
• 薬物療法：ACE阻害薬やARBなどを中心とした降圧薬

症状

ネフローゼ症候群では全身に体液（塩水）が増加することが特徴的な症状です。とくにむくみを訴えて病院を受診する方が多いです。むくみは、最初は足、足首、すね（下腿）に出現するのが一般的ですが、治療が行われないとふともも（大腿）に広がり、重症な場合は胸水や腹水が貯留することもあります。

浮腫に加えて以下のような症状が現れた場合は、ネフローゼ症候群の可能性がありますので速やかにご相談ください。

• 尿の泡立ち（たんぱく尿が多くなると出現することがあります）
• 体重増加
• 食欲不振、嘔気・嘔吐、下痢などの消化器症状（腹水貯留を疑います）
• 呼吸困難感（胸水貯留を疑います）
• 健診での高血圧、脂質異常症などの指摘

診断

尿検査でたんぱく尿や血尿の有無を確認し、腎機能を評価するため血液検査で血清クレアチニン（Cr）値と推定糸球体濾過量（eGFR: estimated glomerular filtration rate）を測定します。ネフローゼ症候群は自己免疫疾患によって起こることもあるため、血液検査で免疫学的検査を行います。また、腎臓の形態を調べるため、腎臓超音波検査を行います。ネフローゼ症候群を起こす疾患はさまざまあり、疾患の種類によって治療方針が変わりますので、特に禁忌（行ってはならない患者さんの状態）がなければ腎生検を行います。

治療

ネフローゼ症候群は全身性浮腫をきたす状態であり、時に急激に腎機能が低下することがあります。そのため、腎生検で診断が確定する前にステロイド治療を先行することがしばしばあります。ステロイド治療は経口ステロイド療法またはステロイドパルス療法（高用量のステロイドを点滴で投与します）を行います。ステロイド治療によってもネフローゼ症候群の改善が得られない場合は、より強力な免疫抑制薬の追加を検討します。

また、これらの特異的な治療に加え、以下の保存的治療を行います。ネフローゼ症候群では全身に体液（塩水）が増加するのが主な病態ですので、身体に入る塩を減らし（減塩）、出る塩を増やす（利尿薬）が治療の中心になります。

• 食事療法：減塩（1日6 gが目安）、たんぱく質の過剰摂取を控える
• 薬物療法：体液過剰に対する利尿薬
• 薬物療法：高血圧に対するRAS ACE阻害薬やARBなどを中心とした降圧薬
• 薬物療法：脂質異常症に対するスタチンを中心とした治療

腎生検の対象となる方

以下の場合に、医師が腎生検を勧める可能性があります。

• 持続的な血尿・たんぱく尿
• ネフローゼ症候群
• 原因不明の腎機能低下

上記の方でも、以下に該当する方は、腎生検を施行しない、または延期することがあります。

• 腎臓が片側ひとつしかない（片腎）
• 腎臓の形態が通常と異なる（萎縮腎、多発腎嚢胞など）
• 出血しやすい（出血性疾患と診断されている、抗血小板薬・抗凝固薬を服用している）
• 管理不良の高血圧
• 高度肥満
• 妊娠中

検査の流れ

ほとんどの腎生検は、超音波検査で腎臓の位置や形態を確認しながら、背中の皮膚に生検針を刺すことで行われます。

腎生検で最も注意すべき合併症は出血です。腎臓は血管が豊富な臓器であり、腎生検時には出血が避けられません。出血を最小限にするためには安静が必要になりますので、腎生検は入院して行うことが一般的です。当院では原則2泊3日の入院で、入院初日に腎生検を施行し、慎重に経過観察したうえでご退院いただいております。

生検前

1. 服用中のすべての薬（市販薬やサプリメントを含む）を医師に伝えてください。
2. 抗血小板薬・抗凝固薬（アスピリン、ワルファリンなど）を服用している場合、主治医に一時的な休薬が可能かお尋ねします。問題なければ、生検前の一定期間のみ休薬を行います（薬剤によって推奨される休薬期間は異なります）。
3. 出血しやすい病態がないか、採血にて凝固検査を行います。

生検時

1. 点滴を挿入します（生検後に止血剤を投与するためです）。
2. 尿道カテーテルを挿入します（生検後の血尿を速やかに見つけるためです）。
3. うつ伏せになっていただき、生検針を刺す部分を消毒のうえ、局所麻酔を行います。
4. 超音波検査で腎臓の位置や形態を確認し、医師が腎臓の近くまで生検針を挿入します。
5. 腎臓は呼吸とともに上下に動くため、息止めをしていただいたうえで、生検針にて腎臓の組織を採取します。
6. 腎臓を生検する回数は通常3〜5回で、十分量の組織が採取できたら終了となります。
7. 手順は通常約30分かかります。

生検後

1. 生検後、背部を15分程度、手で圧迫します。
2. 圧迫後、仰向けに戻っていただき、平らなベッド上で6時間安静にしていただきます。その後、ベッドを30°の角度まで上げることが可能ですが、翌日朝まではベッド上でお過ごしいただきます。
3. 翌日朝まではバイタルサインを注意深く監視します。
4. 生検針を刺した部分に痛みを感じる場合は、鎮痛薬の服用が可能です。
5. 翌日朝、血液検査で貧血の進行がなく、超音波検査で血腫の拡大がなければ安静解除となります。点滴や尿道カテーテルを抜き、歩行していただくことが可能となります。
6. 翌々日朝まで異常が出現しなければ、退院可能です。

退院後

1. 生検後24時間は尿に少量の血が混じることがあります。もし血尿が持続したり悪化したりする場合は医師に相談してください。
2. 生検後2週間は激しい運動や、重い物の持ち上げを避けてください。
3. 腎臓の組織は顕微鏡で観察を行い、その病理所見をもとに病理医と腎臓専門医とでカンファレンスを実施します。そのため、診断が確定するまでに2〜3週を要します。

合併症

合併症には以下のものが挙げられます。

• 出血
  前述したように、腎臓は血管が豊富な臓器であり、腎生検時には腎臓の周囲への出血が避けられません。腎臓の周囲へ出血すると血腫を形成しますが、大量に出血して貧血や血圧低下が起きた場合には輸血を行う可能性があります。また、出血が止まらない場合は腎動脈にコイル状の金属を入れて出血を止めるコイル塞栓術を行う可能性があります。
  腎臓の内側へ出血すると血尿がみられます。血液が膀胱や尿道で凝固してしまうと尿が排泄できなくなってしまいます。その場合は膀胱洗浄が必要となり、カテーテルを数日留置したままになる可能性があります。
• 血圧低下
• 他臓器の誤穿刺
• 穿刺部位の痛み
• 創部感染

生活習慣

CKDの治療では、薬による治療だけでなく、日々の生活習慣を整えることも大切です。生活習慣を見直すことで、腎機能の低下を抑えるだけでなく、心筋梗塞や脳卒中などの心血管疾患を予防することにもつながります。

特に重要なのは、禁煙、適正な体重の維持、適度な運動、十分な睡眠、適切な血圧管理です。また、CKDでは便秘や口腔内の問題が起こりやすいため、排便管理や口腔ケアも重要です。感染症をきっかけに腎機能が悪化することもあるため、手洗いなどの感染対策や、必要に応じたワクチン接種についても検討します。

水分については、「腎臓が悪いから水分を多くとった方がよい」「水分を控えた方がよい」と一律に考えるのではなく、腎機能、むくみ、心臓の状態などによって適切な量が異なります。主治医と相談しながら調整することが大切です。

また、ご自宅での血圧や体重の測定、処方された薬の適切な服用、定期的な通院・検査も、CKDを長期的に管理するうえで重要です。

食事療法

CKDでは、腎機能やたんぱく尿の程度、年齢、体格、糖尿病などの合併症によって、適切な食事内容が異なります。そのため、すべての患者さんに同じ食事制限を行うのではなく、一人ひとりの状態に合わせて調整することが重要です。

食事療法の中でも特に大切なのが減塩です。塩分のとりすぎは血圧を上昇させ、むくみや腎機能低下につながる可能性があります。一般的には、食塩摂取量1日6 g未満を目安とします。

また、腎機能が低下した患者さんでは、たんぱく質の過剰摂取を避けることが重要です。一方で、過度なたんぱく質制限は栄養不足や筋力低下につながることがあります。特に高齢の患者さんでは、低栄養やサルコペニアに注意する必要があります。

腎機能がさらに低下すると、血液中のカリウムやリンが高くなることがあり、その場合には食事内容の調整が必要になることがあります。

当科では、医師と管理栄養士が連携し、患者さんの腎機能や生活状況に合わせた食事療法を一緒に考えていきます。

運動療法

以前は、腎臓病の患者さんには安静が勧められることもありましたが、現在では、病状が安定しているCKD患者さんでは、身体の状態に合わせて適度な運動を行うことが勧められています。

運動を続けることで、体力や筋力の維持、血圧や血糖の改善、肥満の予防などが期待できます。また、CKD患者さんでは加齢や活動量の低下によって筋力が低下しやすいため、体を動かす習慣を維持することが重要です。

ウォーキングなどの日常生活に取り入れやすい運動から始め、無理なく継続することを目指します。運動の種類や強さは、年齢、心臓や肺の病気、関節疾患、腎機能などによって異なりますので、患者さんごとに調整します。

ただし、急激に腎機能が悪化している場合や、重い心臓病、著しいむくみ、体調不良などがある場合には、運動を控えた方がよいことがあります。運動を始める際には、主治医にご相談ください。

薬物療法

CKDの薬物療法では、腎機能の低下をできるだけ遅らせることと、CKDに伴って起こるさまざまな合併症を治療することが目的となります。

特に、血圧やたんぱく尿を適切に管理することは重要です。患者さんの状態に応じて、ACE阻害薬やARBなどの降圧薬を使用します。また近年では、一部のCKD患者さんに対して、SGLT2阻害薬など、腎機能低下を抑える効果が期待できる薬剤も使用されています。

糖尿病を合併している場合には血糖管理を、高血圧を合併している場合には血圧管理を行い、脂質異常症や高尿酸血症などについても必要に応じて治療します。

CKDが進行すると、貧血、血液中のカリウム上昇、体内の酸・アルカリバランスの異常、カルシウムやリンの代謝異常、むくみなどが起こることがあります。このような合併症についても、それぞれの状態に応じた薬物療法を行います。

一方、腎機能が低下すると、薬によっては体内に蓄積しやすくなったり、副作用が起こりやすくなったりします。市販の鎮痛薬やサプリメントを含め、腎臓に影響を与えることのある薬剤もありますので、服用している薬については主治医や薬剤師にお伝えください。